按病种付费背景下医院DRG成本核算或成“必选项”

为健全现代医院管理制度，优化资源配置，规范公立医院成本核算工作，发挥成本核算在医疗服务定价、公立医院成本控制和绩效评价中的作用，提升单位内部管理水平和运营效率，推进公立医院高质量发展，开展成本核算一方面有助于医院掌握实际成本消耗情况，另一方面能够医疗服务定价提供参考依据，同时，为医院绩效评价提供考核指标依据。通过降低成本支出、实施精细化管理等措施合理应对医保支付方式的改革，保证医院经济运行稳定。

公立医院推行 DRG 支付方式改革的目标有三个方面：一是提高医保基金的使用效率；二是通过医保付费的杠杆，引导医疗机构管控成本、提高质量；三是让患者享受适宜的医疗服务，减轻疾病经济负担。基于DRG改革背景下，按照成本核算的不同对象，可分为科室成本、诊次成本、床日成本、医疗服务项目成本、病种成本、按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups, DRG）成本。DRG成本核算是指以DRG组为核算对象，按照一定流程和方法归集相关费用计算DRG组成本的过程。

在推动DRG成本核算工作建设中主要具有以下重要意义，其一，DRG成本核算直接反映病种诊疗整体成本；其二，DRG成本核算有利于为医疗服务提供成本数据依据；其三，DRG成本核算为医保付费提供有力依据；其四，加强优势病种管理。通过对医院成本进行度量，反映出医院对该病种的成本控制能力。

DRG成本核算基础薄弱。一是医院财务人员对DRG成本核算的方法、模型、管理意义的认知和信息化水平存在一定差异，导致医院开展成本核算的方法学与标准不统一，降低了核算结果的可比性。二是成本核算信息化水平滞后，尚未运用成熟的DRG成本核算管理系统。数据采集主要依赖人工操作，核算结果容易受计算者主观判断的影响。三是成本数据质量有待提高。成本数据质量是核算结果的基本保证，我国医疗机构缺乏对数据质量的评价与监控，容易造成数据间逻辑关系和勾稽规则的混乱，制约了DRG成本核算的发展。

DRG成本核算结果未能有效支持定价决策。一是目前进行成本核算的病种范围较小，已有成本数据的病种数量少。二是熟练掌握DRG成本核算的医疗机构较少，未能形成区域内平均成本用于定价决策。同时，费用标准的制定需要考虑政府、医保、医院三方的利益诉求，以及费用增长率、患者覆盖率等因素，但经常由于混淆了费用与成本的概念，导致预测结果无法真实地反映病种实际成本。

《事业单位成本核算具体指引——公立医院》中指出，DRG 成本核算适用的分配方法包括项目叠加法、服务单元叠加法、参数分配法等。

项目叠加法。使用该方法时，应当根据出院患者的收费明细，将其实际耗用的医疗服务项目成本、药品成本、单独收费的卫生材料成本进行加总，得出该患者的成本。 

服务单元叠加法。医院在不具备核算医疗服务项目成本条件时，可以采用服务单元叠加法。使用该方法时，医院应当按照为患者提供的医疗服务内容类别设置服务单元，先将业务部门归集的费用归集至服务单元，再将费用从服务单元分配至患者，具体步骤如下：1.将业务部门归集的费用分配至各服务单元，服务单元一般包括病房、病理、检验、影像、诊断、治疗、麻醉，手术等，服务单元的划分取决于核算的精细程度。2.将服务单元成本分配至出院患者，一般采用从患者取得的收入作为分配参数进行分配。3.将出院患者相关服务单元的成本、药品成本、单独收费的卫生材料成本进行加总，得出该患者的成本。  

参数分配法。使用该方法时，将出院患者实际耗用的药品成本、单独收费的卫生材料成本直接计入该患者成本，将除此以外的科室或服务单元的成本采用参数分配法分配置患者成本，参数可以选择患者的住院天数、诊疗时间等。

上海交通大学医学院附属新华医院（以下简称“新华医院”）突破传统成本核算方法，着力研究病种组“临床特征相似性”和“资源消耗相近性”的核心特征，将所有医疗服务项目按“大类概括、逐层细化”的原则进行大类分组，呈现资源消耗相近的服务单元，并对各服务单元探索采用基于费用的成本费用率（CCR）的技术方法所计算出的DRG成本数据，可用于多维分析。例如，在不同地域医院病种结构存在差异、同一学科不同病种的运行存在差异、同一病种在不同学科的运行存在差异以及不同难度、不同结构、不同临床过程病种的详细运行存在差异等复杂情况下均具有普适性。

同时，为进行多维度精细化管理，新华医院对测算结果进一步拓展，将同一病种在不同科室开展情况进一步细分到各科室，并匹配了病种组合指数（CMI)、手术级别等信息，因此可以从不同的角度进行结果展示。

为了推进国内DRG成本核算方法的发展，使理论研究向实践运用转化，国家层面需出台DRG成本核算的规范性文件，指导各级医院开展成本核算。成本核算方法须在核算的准确性和可操作性之间达到均衡，且尽可能适应多数医疗机构的信息系统和成本核算能力。医院层面则要加强信息系统建设，有效整合各系统间的信息，实现互联互通；同时提升财务人员专业素质，为DRG成本核算的有效推进打下扎实基础。熙软科技的DRG成本核算管理系统支持项目叠加法、服务单元叠加法和参数分配法。同时，基于新一代医院运营管理平台（HRP）实现一体化管理，打通各业务数据，实现数据共享，并根据数据质量评价工具，实现DRG成本核算信息化，提升数据核算结果质量。

最终，通过推动DRG成本核算和DRG成本管理，实现降低医院运营成本，提高医院精细化运营管理能力，实现高质量发展。