政策解读|启动统一医保支付监测点工作，需加快医院总体运营管理能力建设

2022年9月9日，按照《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）要求，国家医疗保障局办公室发布《关于开展全国统一医保信息平台支付方式管理子系统监测点建设工作的通知》（以下简称“《通知》”），为促进全国统一医保信息平台支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块加快平稳上线，提升医保支付方式改革实际效能，并通过业务场景应用促进国家医保信息平台功能完善，实现信息平台与支付业务相互支撑、相互促进，决定开展以部署和完善DRG/DIP功能模块为重点的支付方式管理子系统监测点建设工作。

出台背景

随着医保支付改革相关政策频发，加速了医保支付改革推进速度，促使医疗机构进一步规范诊疗行为。同时，医疗机构的运营效率会得到显著提升，运营理念和模式也会随之发生改变。

持续推进医保支付方式改革，监测支付方式改革的成效，真正发挥医保支付“牛鼻子”作用，推动医保高质量发展。在《DRG/DIP支付方式三年行动计划》中提出了，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。完善工作机制，加强基础建设，协同推进医疗机构配套改革，全面完成以DRG/DIP为重点的支付方式改革任务，全面建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制。

主要内容

监测点建设内容聚焦数据质控、数据抓取和数据应用三个方面。

（一）数据上传质量到位

1. 15项国家医保信息业务编码在监测点医保部门、定点医药机构全面落地。

15项国家医保信息业务编码包含：医保药品、医用耗材、医疗服务项目、门诊慢特病病种、按病种结算病种和日间手术病种、医保疾病诊断和手术操作、医保系统单位、医保系统工作人员、定点医疗机构、医保医师、医保护士、定点零售药店、医保药师。

2. DRG/DIP所需的医保结算清单、费用明细及住院病案首页等业务数据在监测点定点医药机构能够全面、准确、及时上传到省级和国家医保信息平台。

3. 国家医保局制定核心数据校验规则并开展质控，动态监测数据上传质量，定期通报改进进展。

（二）数据抓取渠道到位

1. DRG/DIP所需数据可以子系统间准确、及时抓取。

2. 根据国家、省级、统筹区不同数据需求，不断丰富和完善数据抓取功能，优化抓取路径。

（三）数据应用功能到位

基于数据质控和抓取，有效满足国家、省级、统筹区、医疗机构各层级开展DRG/DIP支付方式改革相关工作需要。

1. 统筹区业务建设。重点在实现系统的业务场景应用。基于全国统一的医保信息平台支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块，充分结合本地实际，统筹区能够有效获取开展DRG/DIP业务所需的全部数据，能够有效开展总额预算、数据质控、DRG/DIP分组确认、审核、结算、绩效考核、清算、统计分析、权重系数调整、智能监控等业务工作。可以支持医疗机构费用结算管理、就医质量管理、临床路径管理等工作，并能开展运行监测、比较分析及评价等。

2. 省级业务建设。省级医保部门重点在于实时监测统筹区支付方式改革进展和工作绩效，开展跨统筹区的DRG/DIP统计分析、绩效评价、可视化展示，为分组调整提供支撑等。

3. 国家管理功能建设。国家医保局调度各地DRG/DIP支付方式改革全覆盖进展，开展跨省、跨统筹区，不同层级医疗机构的横向纵向比较分析。基于DRG/DIP功能模块，开发满足管理要求的监测分析指标和可视化大屏。

《通知》中还提出了，河北省邯郸市、江西省上饶市、山东省东营市、湖北省武汉市、湖南省邵阳市、广东省广州市作为首批监测点。采取先少后多、先慢后快原则，滚动选取、压茬推进，监测点数量达到30个左右后全面推开。争取到2024年底前，全国所有地区达到监测点建设要求。

在DRG/DIP支付制度改革背景下，公立医院高质量发展对医院临床服务和经济管理都提出了更高的要求。随着统一医保支付监测平台的工作开展，深化医院管理，提升临床诊疗水平和总体运营管理能力建设也逐步进入实质性工作阶段。涉及到如下重要方面:

1. 提质、降本、增效是提升医疗机构运营管理水平的重要内容

不断深化医保支付制度改革，提升基金使用效率，构建“以人民健康为中心”的医疗服务提供体系，保障医疗服务质量，降低医疗成本作为衡量医院管理运营水平和医生绩效考核的重要指标。

医院将通过新一代医院运营管理平台的建设，实现医院战略、运营与财务深度融合。同时，通过将医院运营管理平台中财务、物资、资产、人力等系统一体化应用，获取相关的成本核算数据，在科室成本基础上进行项目及病种成本的核算，病种成本核算将为医保支付及内部资源分配提供数据支持。

2. 形成以CMI为导向的医院精细化绩效管理体系

医院在设计考核体系时，以RBRVS为基础，放大CMI指标在绩效分配的权重，让绩效方案更科学合理，充分发挥绩效考核的“指挥棒”、“风向标”作用，引领各专业朝着攻克疑难危重症方向发展，实现临床科室诊疗能力及服务水平提升的同时，优化学科建设，提高医院运营效率。

3. 数据治理带动管理治理，实现精准管理