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多管齐下推动公立医院高值耗材精细化管理
在DRG支付方式改革的背景下，公立医院成本控制成为运营管理的重点。其中，高值耗材因其昂贵的价格，直接影响着医保基金的使用，受到医、保、患三方的高度重视。如何强化医用高值耗材的精细化管理，对于实现患者负担有减轻、医保基金有结余、医院账户有盈余、医生价值有体现的目标具有重要意义。
随着现代医学及生物工程技术的快速发展，医用高值耗材被广泛运用于临床医学各个领域，为医生和患者选择更多更好的治疗方案提供了物质条件。
医用高值耗材通常相对普通低值耗材而言，一般指分属于专科使用、直接作用于人体、对安全性有严格要求，且价值相对较高的医用耗材。目前医院常用的高值医用耗材主要分为心脏介入类、人工关节类、外周血管介入类、消化材料类、麻醉材料类及其他类，它们的特点是:
(1) 手术中一次性使用，通常专科专用;
(2) 安全质量要求高；
(3) 价值高，在医疗耗材支出中占的比重大。
但与此同时，随着医用高值耗材的品种、规格越来越复杂，医用高值耗材的用量每年正以惊人的速度增长，在医院总收入不断增长的同时，医用高值耗材支出也在不断增加。据统计，医用高值耗材在医用卫生材料的比重占到50%-60% ，有些专科医院甚至达到80%以上，尤其是耗材采购取消加成后，将成为医院的纯成本支出。高值医用耗材因其品种繁多、材质多样、规格型号复杂、单品价值高、临床应用风险大、数量巨大，成为各大三甲医院管理的重点和难点。整体来看，当前公立医院在高值耗材管理方面存在以下问题：从耗材流转的全生命周期来看，医用高值耗材的管控流程涵盖招标采购、物流配送、仓储保存、领用登记、记账收费等多个环节。但是当前高值耗材运营管理对重视事中的物流、仓储、领用管理，对事前采购和资质管理、事后的记账收费管控相对不足。在采购管理方面，由于高值耗材技术含量高和专业性强，具备相关知识的专科医生往往处于主导或强势地位，可能出现手术医师自行订货，自带耗材至手术室,收费后将医师签名的发票和耗材清单送采购部门办理入库结算的情况。医院到底进了多少高值耗材，是否为合格产品，实际用了多少，管理部门茫然不知。在资质管理方面，医用耗材资质证照包括生产经营企业的生产和经营许可证、产品注册证等。这些证照均有有效期，必须严格管理，及时更新。有的公立医院采用手工管理资质文档，工作量大且容易出错，常常发生失效的情况，一旦发生企业失去资质、注册证过期等情况，而医院茫然不知，很可能造成高值耗材的违法使用及患者风险。在记账收费方面，在当前高值耗材零差价使用的过程中，由于数据关联性不足，采购价格和记账收费不能实时一致性反映。比如：医疗机构没有及时的对收费项目进行调整；未在省平台采购却按省平台计价等，甚至存在“串换”（即将没有收费依据的耗材串换成有收费依据的耗材）或“串码”（将非医保目录内的耗材串换成医保目录内的耗材进行收费）等问题，导致多收费或是少收费等情况时有发生。虽然通过成本核算的方式能够从一定程度上进行事后控制，但还是不能杜绝这些现象的发生。目前，仍有很多医院实行的是一级库管理模式，医用高值耗材一旦从设备管理科出库到临床科室，便进入了失控状态。由于医用高值耗材出库后，缺乏有效的监控手段，仅凭借核算机制进行管理，无法将责任落实到人，使得医用高值耗材在出库到临床科室后容易发生丢失、挪用、过期等现象，给医院带来经济损失。有的医院的高值耗材采取多级库存管理，在一级库和二级库都有备货。但是二级库管理体系难以落地，导致高值耗材存在库存积压、丢失、破损、过期、更新等问题；同时，财务根据购货情况与供应商进行结算，科室领用即算消耗，“以领代耗”没有体现科室的实际成本，而且还占用了大量的采购资金，导致管理成本居高不下。2014年实施的《医疗器械监督管理条例》第三十七条规定：“使用大型医疗器械以及植入和介入类医疗器械的，应当将医疗器械的名称、关键性技术参数……记载到病历等相关记录中”。一方面，高值耗材从采购到使用收费涉及多个环节，医院的HRP系统和HIS系统如果未实现互联互通，高值耗材的使用仍以手工记录为主，将难以形成有效的闭环管理，使高值耗材在物流控制环节薄弱,管理效率低下。另一方面，高值医用耗材品类规格繁杂，很多医院没有对高值耗材实行一物一码的跟踪，医用高值耗材的耗用与患者之间无法建立关联关系，无法全程追溯，患者安全有风险，发生不良反应时难以及时查找溯源并及时响应。针对上述问题，本文从以下三个方面提出建议，以推动公立医院高值耗材精细化管理：
为了实现医院高值耗材的精细化、全程化、可视化管理，需要从采购到付款实现业务流程重组，实现从计划、采购、入库、出库、消耗的全过程透明可控，对高值耗材的效期、批次、货位的有效记录，保证质量与安全，有效降低物资成本。
第一，在组织架构上，公立医院可建立多部门协作的联动机制。成立医院高值耗材管理委员会，下设管理部门组成的常务小组和各临床专科的专家组。牵头部门明确分工：医务部门负责高值耗材的临床规范使用；采购部门负责耗材申购使用流程的规范;财务部门负责全面把控耗材成本与效益。各部门既明确分工，又定期会商协作。
第二，在采购和资质管理方面，应明确高值医用耗材采购由采购中心进行集中购置，各科室不得擅自购买，并根据高值耗材采购频次和用量分常规采购和临时采购。同时，通过信息系统的字典管理，整合了设备、控感部门的所有字典，可以动态实时查询厂家的资质，当三证及授权时限到期时，系统将自动报红，避免非法耗材流入医院。
第三，在使用及结算方面，各手术室设立高值耗材代销库及专职库管员，采取先使用后付款方式，库管员完成耗材验收后在HRP系统办理代销入库，生成院内条码，粘贴于产品包装上。耗材使用后，由护士在手术间通过扫描院内条码收费，库管员办理已用耗材代销出库。采购中心将代销库中当月已出库高值耗材信息导入正式库，通知供应商开发票，同时实现财务意义的实时结算，便于科室成本核算。
公立医院应完善二级库管理模式，将高值耗材库存管理触角伸向医院的各临床科室，确保医用高值耗材财务核算由“以领代销”转变为“实耗实销”。在二级库管理模式下，医院的一级库设在医院设备管理科，负责全院医用高值耗材的采购、入库、基础数据维护、退货、报损，以及处理二级库和科室请领、发放等项目工作。二级库设在各临床科室，从一级库出库的医用高值耗材通过信息系统自动作为二级库入库，二级库负责医用高值耗材在该库房内的管理，并完成相应临床科室对患者的医用高值耗材请领、发放和计费的工作。
此外，公立医院还可以通过供应商管理库存、供应商物流延伸服务、供应商结算点前移等方式，实现医用高值耗材从申报科室需求计划、代销入库、代销出库等环节的科学化、精细化管理，达到医院介入类高值耗材零库存，不占用医院资金。提升高值耗材管理的信息化程度，需要实现软件与硬件的齐头并进，具体措施包括：
第一，公立医院可采用RFID条码技术，积极推行高值耗材条形码管理，实行动态管理、实时监控，保证高值耗材从入库、使用至收费全过程信息可追溯，使信息采集从简单的业务信息管理，扩展到材料批号、条形码、有效日期、灭菌日期等记录在业务流程信息。
第二，在硬件设备方面，通过智能器械柜进行高值耗材管理。智能器械柜就是内置了高频RFID系统读取器的柜子，采用RFID技术识别耗材。随着入库和护士取用耗材的操作，自动调整库存，当库存量达到最低安全库存时，系统会向供应商发出补货短信，高值医用耗材智能管理系统将生成采购清单，供应商一周备两到三次货，遇到紧急情况可随时补货，基本达到零库存。
第三，在软件系统升级方面，利用智能器械柜、智能耗材管理系统，可以把高值医用耗材和SPD物资管理系统、HIS系统相连接，进行信息交换和连接。在采购入库环节，供应商通过高值医用耗材智能管理系统生成对应编码，入库时通过RFID系统自动读取，同时上传到高值医用耗材智能管理系统；在领用出库环节，医生根据手术需要，通过HIS系统下达医嘱传送到高值医用耗材智能管理系统，出库后器械柜内的相应高值医用耗材的库存自动下降，HIS系统内的病人所用高值医用耗材自动登记上账。
综上所述，公立医院需对医用高值耗材进行全流程的统一管控，并提高信息化管理程度，及时准确地掌握医用高值耗材购进、保管和使用情况，实现对高值耗材精细化、规范化、科学化、流程化的管理，达到医用高值耗材统一管理、安全使用、收支透明的目标。
